Дысплазія тазасцегнавага сустава (ДТС) — гэта дынамічнае парушэнне развіцця, якое выклікае парушэнне функцыі тазасцегнавага сустава з-за прыроджанай дысплазіі вертлужной западзіны, дэфармацыі праксімальнага аддзела сцегнавой косці, адаптыўнай кантрактуры мяккіх тканін і біямеханічных змен. Татальнае эндапратэзаванне тазасцегнавага сустава (ТАС) — адзін з асноўных метадаў лячэння ДТС, які можа зняць напружанне мяккіх тканін, аднавіць цэнтр кручэння і стабільнасць тазасцегнавага сустава, а таксама палепшыць дэфармацыю ніжніх канечнасцяў. У параўнанні з пацыентамі з ДТС тыпу Кроў II-III, пярэдне-задні дыяметр вертлужной западзіны меншы і меншы, а варыяцыі вугла антэверзіі большыя; дысплазія галоўкі сцегнавой косці нават знікае, вугал антэверзіі сцегнавой косці большы, вялікі ражок размешчаны задні, а пярэдне-задні дыяметр сцегнавой косці большы за левы і правы дыяметр [1-2]. У параўнанні з нармальнай сцегнавой косцю, унутрыкасцёва-мазгавыя параметры значна змяніліся, асабліва значна звузілася касцяная поласць каля ўзроўню малога ражка [3]; Працяглы вывіх сцягна прывёў да больш сур'ёзнай лакальнай кантрактуры мяккіх тканін, што ўскладніла рэпазіцыю сцягна [4]. Такім чынам, стварэнне стабільнай структуры тазасцегнавага сустава і аднаўленне страчанай касцяной масы сталі адной з цяжкасцей у хірургіі.
1. Чаму патрэбна рэвізійная аперацыя?
Асноўнай прычынай рэвізіі пасля першапачатковай эндапратэзальнай хірургіі артэрый (ЭТА) пры ДГК тыпу IV па класіфікацыі Кроу з'яўляецца асептычнае расхістванне пратэза. Акрамя таго, распаўсюджанымі прычынамі рэвізіі з'яўляюцца перыпратэзная інфекцыя, перыпратэзны пералом, астэаліз, страта касцяной масы, а таксама пералом і нестабільнасць пратэза.。
2Класіфікацыя дэфектаў костак
Пацыенты з ДГК тыпу Кроў IV часта суправаджаюцца пэўнай ступенню дэфекту касцяной косткі падчас рэвізіі, і рэшткавая касцяная маса і дэфект вертлужной западзіны і праксімальнага аддзела сцегнавой косткі могуць быць вымераны з дапамогай рэнтгенаграфіі і камп'ютэрнай тамаграфіі перад рэвізіяй. У цяперашні час найбольш часта выкарыстоўваным клінічным стандартам класіфікацыі дэфектаў касцяной косткі з'яўляецца класіфікацыя Папроўскага, і ў гэтым стандарце класіфікацыі абагульнена класіфікацыя дэфектаў вертлужной западзіны і сцегнавой косткі.
2.1Класіфікацыя вертлужной западзіны па Папроскім
Класіфікацыя дэфектаў косткі можа не толькі паказваць ступень страты косткі, але і адлюстроўваць стабільнасць імплантаванага пратэза вертлужной западзіны [5-6], каб выбраць адпаведны пратэз і кампаненты з боку вертлужной западзіны. Класіфікацыя Папроўскага заснавана на дадзеных візуалізацыі для аналізу кірунку і ступені зрушэння кубачка вертлужной западзіны, ацэнкі ступені разбурэння костных арыенціраў вертлужной западзіны і вызначэння ступені дэфекту косткі з боку вертлужной западзіны, якія можна падзяліць на тры тыпы. Тып II: невялікая колькасць і абмежаваная страта косткі вакол вертлужной западзіны, якая ўсё яшчэ можа захоўваць першапачатковую форму і структуру вертлужной западзіны. Тып II: нязначнае зрушэнне верхняй медыяльнай, верхняй латэральнай і медыяльнай вертлужной западзіны, але пярэдняя і задняя калоны вертлужной западзіны добра падтрымліваюцца, і вертлужная западзіна ўсё яшчэ мае пэўную стабільнасць, але дэфект косткі патрабуе некаторых спецыяльных кампанентаў або каркаса для рамонту і рэканструкцыі. Тып III: вертлужная западзіна мае вялікую колькасць кальцавых страт косткі, цэнтр тазасцегнавага сустава значна зрушваецца ўверх (> 3 см). [7-8], і нават разрыў косткі або нестабільнасць таза, што з'яўляецца найбольш сур'ёзным тыпам дэфекту косткі з боку вертлужной западзіны. Рэканструкцыя вертлужной западзіны і аднаўленне цэнтра кручэння непасрэдна ўплываюць на поспех або няўдачу рэвізійнай аперацыі. Глядзіце малюнак 1.
2.2Класіфікацыя Папроўскага з боку сцягна
Класіфікацыя Папроўскага дэфекту сцегнавой косткі заснавана на ступені дэфекту косткі ў праксімальным і дыстальным пярэсмыку сцегнавой косткі, уключаючы месцазнаходжанне дэфекту косткі, ступень распаўсюджанасці праксімальнай рэшткавай косткі, даўжыню пярэсмыка і яго дыстальнай рэшткавай апорнай косткі, і падзяляецца на тры тыпы. Тып I і II: лёгкі, умераны і цяжкі дэфект праксімальнай метафізарнай косткі, які лёгка выправіць падчас карэкцыі. Тып III: цяжкі праксімальны дэфект, але дыяфіз сцегнавой косткі застаецца цэлай, у залежнасці ад таго, ці дасягае даўжыня рэшткавай касцяной масы на ўзроўні пярэсмыка сцегнавой косткі 4 см [9].
3Рэканструкцыя вертлужной западзіны
З-за структурных дэфармацый пацыентаў з ДКС тыпу Кроў IV і шэрагу ўскладненняў пасля першай замены большасць рэвізійных пратэзаў не могуць дасягнуць пачатковай стабільнасці сустава, адэкватнага пакрыцця косткай або палепшыць марфалагічныя дэфармацыі.
3.1Ужыванне біялагічнай фіксаванай чашкі
Калі ў вертлужной западзіне ёсць дэфект касцяной тканіны тыпу Папроскі II або вышэй, і звычайная стандартная біялагічная паўсферычная вертлужная чаша не можа забяспечыць стабільную фіксацыю, для павелічэння плошчы кантакту з косткай вакол вертлужной западзіны і павелічэння кропкі мацавання можна выкарыстоўваць вялікі пратэз вертлужной западзіны (Jumbo cup), каб павялічыць плошчу кантакту з косткай вакол вертлужной западзіны і павялічыць кропку мацавання, каб дасягнуць доўгатэрміновай стабільнасці.
3.2Костная пласцінка
Імпактаваны касцявы трансплантат - гэта распаўсюджаны метад аднаўлення касцяных дэфектаў у клініцы. Для пацыентаў з невялікім дэфектам вертлужной западзіны імпактаваны касцявы трансплантат або пратэз, такі як армавальнае кольца, металічны блок і кейдж, можа быць выкарыстаны для аднаўлення касцяной масы, урастання крывяносных сасудаў, надання формы костцы і паляпшэння касцявога рэзерву ў месцы дэфекту вертлужной западзіны, каб дасягнуць мэты доўгатэрміновай стабільнасці пратэза [10].
3.3Прымяненне металічных дапаўненняў
Адначасова павялічваецца плошча кантакту паміж касцяной тканінай у месцы дэфекту і металічным блокам, што можа спрыяць урастанню косткі. Металічныя блокі маюць розныя формы і памеры і могуць быць максімальна ўплецены ў частку дэфекту косткі пры выбары адпаведнага металічнага блока. Танталавы блок і металічны пратэз касцяной трабекулярнай косткі маюць добрыя біялагічныя характарыстыкі і каэфіцыент трэння, а выкарыстанне металічнага блока для рамонту дэфектаў косткі таксама можа павялічыць утрыманне вертлужной западзіны і павысіць стабільнасць.
3.4Ужыванне клетачных і трохкрылых кубкаў
У пацыентаў з ДДГ тыпу Кроў IV у медыяльнай сценцы і пярэдняй калоне менш косткі, і ў некаторых пацыентаў падчас рэвізійнай аперацыі назіраецца шырокі спектр касцяных дэфектаў, што прыводзіць да разрыву вертлужной западзіны, і ацетабулярная чаша не можа быць эфектыўна зафіксавана падчас рэвізіі, таму ў гэты час для рэканструкцыі вертлужной западзіны можна выкарыстоўваць кейдж-версію або трохстворкавую ацетабулярную чашачку.
3.5Тэхналогія 3D-друку
У пацыентаў з дэфектамі костак па тыпу Папроскі III вертлужная западзіна не з'яўляецца бесперапыннай з-за масіўнай страты касцяной масы, што прыводзіць да нестабільнасці таза і цяжкасцей імплантацыі пратэза вертлужной западзіны. Тэхналогія 3D-друку можа быць выкарыстана для стварэння трохмернай мадэлі таза пацыента, з дапамогай якой аператар можа інтуітыўна зразумець анатамічныя дэфекты вертлужной западзіны, лакальную анатамічную структуру і аб'ём дэфекту, лепш спланаваць аперацыю перад аперацыяй, выбраць адпаведныя кампаненты для рамонту дэфекту або выкарыстоўваць тэхналогію 3D-друку для падрыхтоўкі спецыяльных пратэтычных кампанентаў для максімальнага аднаўлення падтрымкі сцягна, рухомасці і стабільнасці.
4Рэканструкцыя сцегнавой часткі
4.1Хірургічныя цяжкасці
。Дэфармацыя сцегнавой косткі ў пацыентаў з ДКС змянялася ў залежнасці ад ступені вывіху сцягна. Сярод іх тып Кроў IV характарызуецца высокім вывіхам тазасцегнавага сустава, найбольш сур'ёзнымі зменамі ў марфалогіі і функцыі праксімальнага аддзела сцегнавой косткі, а таксама высокай частатой варуснай дэфармацыі тазасцегнавай косткі і вальгуснай дэфармацыі [11-12]. Калі сцегнавы кампанент пацыентаў з ДКС аслаблены і суправаджаецца стратай поласці і сегментарнай касцяной тканіны, рэвізія сцегнавой косткі з'яўляецца складанай задачай. Такія цяжкасці, як выдаленне імплантатаў, захаванне касцяной масы, рэканструкцыя праксімальнага аддзела сцегнавой косткі, выбар адпаведнага пратэза, імплантацыя і стабілізацыя, сталі праблемамі хірургічнай рэвізіі сцегнавой косткі [13].
4.2Меры засцярогі пры эксплуатацыі
Падчас рэвізійнай аперацыі ў пацыентаў з ДКС тыпу Кроў IV у праксімальным аддзеле сцегнавой косткі і вузкай паражніне спіннога мозгу можа назірацца астэасклероз. Пры выдаленні біялагічнага пратэза сцягнавой косткі склератычная касцяная тканіна і фіброзная тканіна, абгорнутая вакол праксімальнай часткі сцегнавой косткі, павінны быць выдалены як мага далей, пратэз павінен быць цалкам адкрыты, а інтэрфейс костка-пратэз павінен быць аддзелены, каб мінімізаваць ятрагенную страту касцяной тканіны. Гэта дазваляе прадухіліць узнікненне кортикальной перфарацыі і пералому, а таксама пазбегнуць сляпога ўвядзення пратэза [14-15]. Поспех або няўдача рэвізійнай аперацыі залежыць ад перадаперацыйнай і інтрааперацыйнай ацэнкі ступені дэфекту праксімальнага аддзела сцегнавой косткі, канструкцыі, выбару і фіксацыі імплантаванага пратэза, а таксама ад ацэнкі якасці рэшткавага касцявога рэзерву.
4.3Як выбраць правільны сцябло?
Модульны модульны пратэз часта выкарыстоўваецца ў рэвізійнай хірургіі пацыентаў з дэфектам сцягна па Кроў IV. Сегментны модульны пратэз можа лепш задаволіць рэальныя патрэбы сцегнавой косткі пацыента, дыстальны сцягнавы ствол можа дасягнуць адаптыўнай стабільнасці, а праксімальная манжэта можа эфектыўна прадухіліць пасляаперацыйны астэаліз і аслабленне фіксацыі. Для рэвізійнай аперацыі па Кроў IV DDH сцегнавы пратэз павінен быць выбраны ў адпаведнасці з дэфектам сцягна пацыента, каб дасягнуць рэканструкцыі сцягна і падтрымліваць стабільнасць пратэза ў якасці асноўнай мэты.
5Як выбраць падкладку?
У цяперашні час у хірургіі звычайна выкарыстоўваюцца такія тыпы падкладак пратэзаў, як метал-метал, метал-поліэтылен, кераміка-поліэтылен і кераміка-кераміка [7,11]. Асноўным тыпам матэрыялу з'яўляецца поліэтылен. У цяперашні час традыцыйную поліэтыленавую падкладку паступова замяніла высоказшытая поліэтыленавая падкладка, якая мае высокую зносаўстойлівасць, памяншае астэаліз і знос паміж пратэзамі пасля аперацыі, а таксама спрыяе падтрыманню доўгатэрміновага прагнозу [16]. Большасць пацыентаў з ДГК тыпу Кроў IV былі маладымі, калі ім праводзілася першасная эндапратэза тазавых артэрый (ЭТА) і мелі вялікую штодзённую актыўнасць. Улічваючы дэфекты касцяной тканкі, выкліканыя часціцамі зносу падчас рэвізіі, і цяжкасці рэвізіі, падчас першаснай ЭТА або рэвізіі варта выбіраць керамічную падкладку. Калі выбар немагчыма зрабіць з-за абмежаванняў па памеры, можна выбраць высоказшытую поліэтыленавую падкладку [17]. Гэта падоўжыць тэрмін службы пратэза і паменшыць колькасць рэвізійных аперацый.
6Выснова
。Асептычнае расхістванне пратэза з'яўляецца найбольш распаўсюджанай прычынай рэвізійнай хірургіі пасля першаснай эндапратэзальнай хірургіі (ЭТА) пры ДГК тыпу IV па Кроў. Паўторны вывіх сустава, дэфект косткі, інфекцыя, незарастанне ў месцы астэатаміі і пералом пратэза таксама могуць прывесці да рэвізійнай аперацыі. Рэканструкцыя тазасцегнавага сустава і імплантацыя сцегнавога пратэза з'яўляюцца асноўнымі цяжкасцямі ў рэвізійнай хірургіі для такіх пацыентаў, якія патрабуюць усебаковай і дакладнай перадаперацыйнай ацэнкі і вымярэння з поўным улікам анатамічнай дэфармацыі пацыента, ступені дэфекту косткі і магчымых інтрааперацыйных умоў. Варта адзначыць, што дэфект косткі па-ранейшаму з'яўляецца найбольш важнай праблемай у рэвізійнай хірургіі для пацыентаў з ДГК тыпу IV па Кроў. Нягледзячы на тое, што тэхналогія Cage, модульныя кампаненты і індывідуальныя пратэзы даказалі добрую раннюю і сярэднетэрміновую эфектыўнасць на гэтым этапе, доўгатэрміновая выжывальнасць усё яшчэ патрабуе дадатковага ўдакладнення. З пастаянным развіццём тэхналогій штучнага інтэлекту ў медыцынскай галіне персаналізаваныя кампаненты пратэза таксама забяспечаць больш магчымасцей для рэвізіі такіх пацыентаў.
Спасылкі
[1] Більген О. Ф., Салар Н., Більген М. С. і інш. Уплыў тыпу вывіху (тыпы Кроў II-IV) на развіццё таза пры развіццёвай дысплазіі тазасцегнавага сустава: радыялагічнае даследаванне анатоміі. J Arthroplasty, 2015, 30(5): 875-878.
[2] Ян Ю., Ляо У., І У. і інш. Трохмернае марфалагічнае даследаванне праксімальнага аддзела сцегнавой косткі пры дысплазіі тазасцегнавага сустава тыпу IV па Кроў. J Orthop Surg Res, 2021, 16(1): 621. doi: 10.1186/s13018-021-02789-5.
[3] Лю С., Цзо Дж., Лі З. і інш. Даследаванне трохмернай марфалогіі праксімальнага аддзела сцегнавой косткі пры дысплазіі тазасцегнавага сустава ў дарослых сведчыць аб тым, што гатовы модульны пратэз можа быць не ідэальным выбарам для пацыентаў з тазасцегнавымі суставамі тыпу Кроў II. Int Orthop, 2017,41(4): 707-713.
[4] Кілікарслан К., Ялчын Н., Чычэк Х. і інш. Што адбываецца ў суседнім каленным суставе пасля эндапратэзавання тазасцегнавага сустава тыпу Кроў III і дыспластычных тазасцегнавых суставаў IV? J Arthroplasty, 2012, 27(2): 266-270.
[5] Gallo J, Goodman SB, Konttinen YT і інш. Хвароба часціц: біялагічныя механізмы перыпратэтычнага астэалізу пры эндапратэзаванні тазасцегнавага сустава. Innate Immun, 2013, 19(2): 213-224.
[6] Браўн Дж. М., Містры Дж. Б., Чэрыян Дж. Дж. і інш. Рэвізія сцегнавога кампанента пры эндапратэзаванні тазасцегнавага сустава. Артапедыя, 2016, 39(6): e1129-e1139.
[7] Тэлерыя Дж. Дж., Джы А. О. Класіфікацыі коратка: класіфікацыя Папроскага страты касцяной масы ў вертлужной западзіне. Clin Orthop Relat Res, 2013, 471(11):3725-3730.
[8] ван дэр Донк С., Бума П., Слуф Т. Дж. і інш. Інкарпарацыя касцяных трансплантатаў з марселізацыі: даследаванне 24 узораў біяпсіі вертлужной западзіны. Clin Orthop Relat Res, 2002(396): 131-141.
[9] Сугана Н., Нобл П.К., Камарыч Э. і інш. Марфалогія сцегнавой косткі пры развіццёвай дысплазіі тазасцегнавага сустава. J Bone Joint Surg(Br), 1998, 80(4): 711-719.
[10] Ду Ю., Лі Т., Сун Дж. і інш. Уплыў ілжывай вертлужной западзіны на праксімальны медулярны канал сцегнавой косткі пры аднабаковым вывіху сцягна тыпу Кроў IV. Ther Clin Risk Manag, 2020, 16: 631-637.
[11] МакКарці Дж. К., Лі Дж. А. Складанае рэвізійнае эндапратэзаванне тазасцегнавага сустава з выкарыстаннем модульных стрыжняў у сярэднім 14 гадоў. Clin Orthop Relat Res, 2007, 465: 166-169.
[12] Шэт Н.П., Мельнік К.М., Розел Дж.К. і інш. Лячэнне цяжкай страты касцяной тканкі сцегнавой суставы пры паўторным эндапратэзаванні тазасцегнавага сустава. Orthop Clin North (Am), 2015, 46(3): 329-342.
[13] Бурштэйн Г., Юн П., Салех К.Дж. Выдаленне кампанентаў пры паўторным эндапратэзаванні тазасцегнавага сустава. Clin Orthop Relat Res, 2004(420): 48-54.
[14] Ван С., Чжоу Ю., Ма Х. і інш. Сярэднетэрміновыя вынікі татальнага эндапратэзавання тазасцегнавага сустава з падвяргальнай астэатаміяй, модульным стрыжнем і керамічнай паверхняй пры дысплазіі тазасцегнавага сустава Crowe II. Arthroplast
Сёння, 2017, 4(3): 363-369.
[15] Браян А. Дж., Калкінс Т. Э., Карас В. і інш. Першаснае эндапратэзаванне тазасцегнавага сустава ў пацыентаў ва ўзросце да 50 гадоў пры сярэднім узросце 16 гадоў: высоказшыты поліэтылен значна зніжае рызыку паўторнага ўмяшання. J Arthroplasty, 2019, 34(7S): S238-S241.
[16] Аманатулла Д. Ф., Говард Дж. Л., Сіман Х. і інш. Паўторнае эндапратэзаванне тазасцегнавага сустава ў пацыентаў з вялікай стратай касцяной тканкі праксімальнай часткі сцегнавой косткі з выкарыстаннем рыфлёнага канічнага модульнага сцегнавога кампанента. Сустаў косткі
Дж., 2015, 97-Б(3): 312-317.
[17] Сміт А. Дж., Д'еп П., Вернан К. і інш. Частата няўдач пры эндапратэзаванні тазасцегнавага сустава метал-на-метал: аналіз дадзеных з Нацыянальнага сумеснага рэестра Англіі і Уэльса. Lancet, 2012, 379(9822): 1199-1204.
Час публікацыі: 16 красавіка 2024 г.